Incidenten en
calamiteiten

Kwaliteitsthema 3

Lees
meer

Incidenten en calamiteiten

De Amarant Groep wil cliënten en medewerkers beschermen tegen veiligheidsrisico’s in de zorg. Voorkomen van incidenten staat voorop. Maar gebeurt er toch iets- denk aan agressie, een medicatiefout of valincident-, dan is een zorgvuldige aanpak van groot belang. De focus ligt daarbij op veilig melden, herstellen van de veiligheid en leren van fouten. Bij het melden en analyseren van incidenten maakt de Amarant Groep gebruik van het digitaal systeem Re-Act.

Voorkomen van incidenten staat voorop. Gebeurt er toch iets, dan is een zorgvuldige aanpak essentieel.

Resultaten 2017

Agressie

In 2017 kwamen voor de groep van 2844 Wlz cliënten 11.038 meldingen van fysieke agressie. Dat is een stijging van 7 procent ten opzichte van 2016. Analyse van de cijfers laat zien dat de toename van agressie wordt veroorzaakt door een beperkte groep van ongeveer 50 cliënten met complexe (gedrags)problematiek en ernstig en/of ernstig meervoudige beperkingen. Deze groep veroorzaakt ongeveer 45 procent van de meldingen. De toenemende complexiteit van zorg is een belangrijk aandachtspunt.

Medicatiefouten

In 2017 kwamen 5810 medicatiefouten voor bij Wlz cliënten. Gekeken naar 2016 is dit een toename van 8 procent. Deze toename speelt vooral bij de divisie Wonen in de wijk. De groep cliënten die hun medicatie (gedeeltelijk) in eigen beheer heeft, wordt ouder en dit maakt hen meer kwetsbaar voor fouten/vergeetachtigheid. Het aantal fouten door medewerkers is gestegen met 4 procent. Vergeten te geven is de meest voorkomende fout. Oorzaak hiervan is onzorgvuldige controle tijdens verstrekking door afleiding, onvoldoende focus en/of onpraktische papieren toedienlijsten. Op basis van teamreflectie heeft meer dan de helft van de teams (54 procent) verbeteracties ingezet.

Valincidenten

Gedurende het jaar waren er 2022 valincidenten. Dit is ongeveer gelijk aan het aantal incidenten in 2016, waarbij kleine verschuivingen zichtbaar zijn. In de divisie Specialistische Zorg is ingezet op valpreventie en dit heeft effect gehad. Het aantal incidenten (845) is afgenomen. Bij Wonen in de wijk is juist een toename zichtbaar (783). De ouder wordende cliënten in de wijk gaan achteruit in functioneren. Dit proces verloopt geleidelijk en wordt als eerste zichtbaar in meer valincidenten.

Meldingen aan Inspectie voor Gezondheidzorg en Jeugd

In 2017 zijn er 7 meldingen gedaan aan de Inspectie gedaan. 6 zaken zijn gemeld door de Amarant Groep (1 calamiteit, 3 meldingen geweld in de zorgrelatie en 2 meldingen van ontslag wegens disfunctioneren). 1 melding is gedaan door een wettelijk vertegenwoordiger. Van 1 melding loopt het intern onderzoek nog. De overige 6 meldingen zijn onderzocht en afgesloten door de Inspectie.

Teamreflecties54
Conclusies totaal
  • Proces is geborgd 31%
  • Afspraken bijstellen 14%
  • Uitvoering aanscherpen 46%
  • Verbeterplan opstellen 7%

2018 en daarna

De Amarant Groep blijft investeren in preventie van agressie bij cliënten met complexe problematiek. We onderzoeken hoe we de grootste oorzaak van agressie – cliënten iets niet toestaan of cliënten juist iets vragen te doen- positief kunnen beïnvloeden.

Om medicatiefouten te voorkomen bij de ouder wordende cliënten, voeren we het Geneesmiddelen Distributie Systeem (GDS) Baxter in bij Wonen in de wijk. Hiertoe gaat de Amarant Groep een samenwerking aan met 3 regionale apothekers. GDS Baxter is al in gebruik bij de divisies Intensieve behandeling en Specialistische zorg. Daarnaast moet de invoering van Elektronische Toedienregistratie in 2018 het aantal fouten gemaakt door medewerkers flink terugdringen.

Valpreventie is speerpunt bij Wonen in de wijk. We zijn gestart met een mobiel verpleegkundig team en een project ‘Ouder wordenden in de wijk’. Eerste resultaten verwachten we in 2018.