Incidenten en calamiteiten
De Amarant Groep wil cliënten beschermen tegen veiligheidsrisico’s. Voorkomen van incidenten staat voorop. Maar gebeurt er toch iets, dan is een zorgvuldige aanpak essentieel. Veilig melden, herstellen van de veiligheid en leren van fouten staan voorop.
“Veranderingen in de begeleidingsstijl hebben flink bijgedragen aan de aanzienlijke afname van agressie.”
Directeur
Teamreflecties: 73
- Proces is geborgd : 38%
- Afspraken bijstellen : 15%
- Uitvoering aanscherpen : 38%
- Verbeterplan opstellen : 9%
73 teams hebben gereflecteerd op melden en analyseren van incidenten. Dit betekent een stijging van 35% ten opzichte van 2017. Daarbij heeft 62% van de teams verbeteracties ingezet.
Resultaten 2018
Agressie
In 2018 zijn er binnen Amarant Groep 22.366 meldingen gedaan van verbale en fysieke agressie (Wlz, Jeugd en Wmo). Gekeken naar 2017 is dit een afname van 7%. Medewerkers handelen vaker preventief en de-escalerend, vanuit een duidelijk cliëntbeeld. Ook weerbaarheidstrainingen voor medewerkers en een minder beheersmatige begeleidingsstijl hebben effect. Net als in 2017 blijkt dat een kleine groep van 65 cliënten ongeveer 40% van alle fysieke agressiemeldingen veroorzaakt.
Medicatiefouten
In 2018 kwamen 5489 medicatiefouten voor bij Wlz-cliënten. Vergeleken met 2017 is dit een afname van 6%. De afname is volledig toe te schrijven aan minder medicatievergissingen door cliënten die medicatie (gedeeltelijk) in eigen beheer hebben. Hulpmiddelen zoals het medicijnhorloge en Beoordeling Eigen Medicatie (BEM) blijken succesvol. Het aantal medicatiefouten door medewerkers is gestegen met 4%. Vergeten te geven is de belangrijkste oorzaak. Op basis van teamreflectie heeft 45% van de teams verbeteracties ingezet.
Teamreflecties: 97
- Proces is geborgd: 55%
- Afspraken bijstellen: 12%
- Uitvoering aanscherpen: 27%
- Verbeterplan opstellen: 6%
Op basis van de teamreflecties
medicatieproces heeft 45%
van de teams verbeter-
acties ingezet.
Valincidenten
Gedurende het jaar waren er 1889 valincidenten bij Wlz-cliënten. Dit is een afname van 7% vergeleken met 2017. In de Divisie Wonen in de wijk is ingezet op valpreventie bij de vergrijzende cliëntgroep. Dit heeft effect gehad.
Meldingen aan Inspectie voor Gezondheidzorg en Jeugd
In 2018 zijn er 10 meldingen gedaan bij de Inspectie (6 meldingen geweld in de zorgrelatie en 4 meldingen ontslag wegens disfunctioneren). Van de 10 meldingen hadden er 6 betrekking op een crisis op 1 locatie. Daarnaast was Amarant Groep in 2 zaken betrokken bij een ketenonderzoek naar een mogelijke calamiteit, gemeld aan de Inspectie door een ketenzorgpartner. En in het domein van de Wmo was er 1 melding bij de GGD die resulteerde in een intern onderzoek op 1 locatie.
De Inspectie heeft 10 meldingen afgesloten. 2 meldingen zijn nog in behandeling. De Wmo-melding bij de GGD is afgesloten.
2019
In 2019 zetten we in op terugdringen van het aantal medicatiefouten door medewerkers. Daartoe voeren we elektronische toedienregistratie (eTDR) in. Medicatiefunctionarissen worden aanvullend geschoold en gaan samenwerken met 3 regionale wijkapothekers (voor locaties Wonen in de Wijk). Ook ontwikkelen we een e-learning traject Medicatieveiligheid en standaard opname van de methode Beoordeling Eigen Medicatie (BEM) in het Persoonlijk Plan.