Met dit formulier meld je een cliënt aan voor zorg.

Deze handige tips helpen je bij een snelle aanmelding:

  • Zorg dat je alle gegevens bij de hand hebt voordat je begint.
  • Als de bestanden samen groter zijn dan 10 MB wordt het formulier niet verzonden.
  • Wanneer je een ontvangstbevestiging krijgt in jouw e-mail is jouw formulier goed verzonden (controleer ook even je spam mailbox). Je moet dan wel een e-mailadres ingevuld hebben.

Heb je de bevestiging niet ontvangen? Neem dan contact met ons op. Wil je de gegevens liever per post verzenden? Dat kan. Download dit formulier, je kunt het digitaal invullen en opslaan en printen. Verstuur het naar:

Amarant
Onderwerp: Aanmelding
Postbus 715
5000 AS Tilburg

Wil je hulp bij het invullen van het formulier? Bel ons op nummer: (088) 611 99 55. Of mail ons.

Gegevens cliënt
Gegevens aanmelder
Gegevens wettelijk vertegenwoordiger Samenlevingsvorm (ouders)

We gaan er bij de aanmelding van uit dat beide ouders ouderlijk gezag hebben en informeren hen over hun kind. Wanneer het ouderlijk gezag anders is bepaald, vragen we ouders dit te melden. (bijvoorbeeld alleenstaande ouder of bij scheiding). We kunnen een kopie vragen van de betreffende gerechtelijke uitspraak.

Ondersteuning
Aanvullende gegevens
Denk aan onder andere: recente beeldvorming, psychologisch onderzoek met IQ bepaling, indicatie of beschikking.
Aanvullende opmerkingen

Stel je vraag